lunedì 29 novembre 2010

Ecografia ostetrica


Rispetto all'ecografia di altri distretti corporei, l'ecografia ostetrica è sicuramente un esame molto complesso. Basti pensare che è l'ecografia, non di un organo, ma di un intero organismo e che oltretutto l'organismo fetale ha dimensioni molto piccole.
Inoltre è l'unica ecografia in cui non è possibile far muovere il soggetto da esaminare a seconda dell'esigenza dell'operatore. Ciò significa da un lato che la posizione e l'atteggiamento del feto non sempre risultano favorevoli all'esame; in più, il feto può effettuare imprevedibilmente movimenti, anche di continuo, che mettono alla prova la concentrazione e la sistematicità dell'operatore.
Un'ulteriore complicazione, rispetto ad altri tipi di ecografia, è rappresentata dalla "lontananza" della sonda ecografica esploratrice rispetto al corpo fetale, per via dell'interposizione dei tessuti materni, che determinano attenuazione, rifrangenza e diffrazione degli ultrasuoni, con scadimento variabile della qualità grafica (di definizione) delle immagini fetali.

 La prima ecografia della gravidanza dovrebbe raggiungere i seguenti obiettivi.
1) Stabilire il numero dei feti, altrimenti le gravidanze gemellari potrebbero non essere riconosciute anche fino a metà della gravidanza. In caso di gravidanza gemellare è obbligatorio riconoscere il tipo di gemellarità (mono[zigote]coriale, bicoriale, monoamniotica, biamniotica ecc.) in base al numero delle placente e dei sacchi gestazionali. Si tenga presente che quest’ultima valutazione è possibile con completa attendibilità solo nelle prime settimane di gravidanza, mentre può risultare poco agevole o addirittura impossibile in epoche gestazionali successive.
2) Datare con precisione la gravidanza, osservando se la misura del feto corrisponda a quella prevista sulla base dell'ultima mestruazione. Tale valutazione riveste notevole importanza al fine di ottenere un riferimento su cui basare il giudizio riguardante la crescita nelle fasi successive. Se la misura del feto differisce di almeno una settimana rispetto a quella prevista sulla base dell’ultima mestruazione, si effettua per convenzione una ridatazione ecografica della gravidanza, con spostamento in avanti o indietro dell’età gestazionale attuale e della data presunta del parto. Se però la misura del feto non differisce di almeno una settimana, bensì solo di pochi giorni, rispetto a quella attesa, non si deve effettuare alcuna ridatazione perché in tal caso la differenza può rappresentare la normale variabilità osservabile tra feti della stessa età e può anche non dipendere da un concepimento più anticipato o ritardato del previsto. Per un approfondimento su come si calcola effettivamente l’età gestazionale potete leggere la pagina di ECOGIN dedicata alla datazione.
3) Diagnosticare eventuali distacchi coriali od amnio-coriali (a volte si possono formare senza una sintomatologia di minaccia d'aborto) o diagnosticare un eventuale aborto interno (cioè con ritenzione asintomatica del feto), che è molto più frequente dell'aborto con espulsione del materiale non vitale e potrebbe restare non riconosciuto per diverse settimane.
4) diagnosticare alcune anomalie fetali già potenzialmente riconoscibili a quest'epoca (anencefalia, igroma cistico, difetti degli arti ecc.). Quest’ultima possibilità offerta dall’ecografia è quella solitamente meno sfruttata nella pratica clinica. Ciò dipende dal fatto che le linee guida italiane per l’ecografia ostetrica, redatte dalla S.I.E.O.G., non prescrivono alcun parametro anatomico fetale da dover studiare e riportare nel referto dell'ecografia del primo trimestre di gravidanza. Questa vergognosa limitazione in pratica "permette" agli operatori ecografisti di esimersi completamente dal valutare la morfologia fetale nel primo trimestre di gravidanza. Il che consente che tra gli operatori ve ne siano tanti ad avere un’esperienza ecografica limitata: il loro operato può quindi rivelarsi insufficiente o dannoso quando il caso clinico presenti particolarità e difficoltà “sui generis” (ad es. fibromi uterini, cisti ovariche, anomalie fetali). Al contrario le linee guida inglesi, più sopra citate, consigliano di eseguire la prima ecografia entro 15 settimane di gestazione proprio per includere le più evidenti malformazioni fetali nelle finalità esecutive di questa ecografia.
Anche l’ecografia ostetrica del primo trimestre andrebbe pertanto idealmente eseguita soltanto da parte di quegli ecografisti che siano in grado di eseguire anche tutte le altre ecografie della gravidanza, compresa la cosiddetta ecografia morfologica.



  In questa foto si può osservare un feto di 8 settimane nell'ambito di un fondo nero che rappresenta il liquido in cui è immerso. Sono ben riconoscibili la testa (parte più slargata a sinistra) e gli abbozzi degli arti (visibili come "gemme" nella parte intermedia e destra del corpo).

 
Nella foto viene mostrato un feto a 11 settimane: head=testa; trunk=tronco; yolk sac = sacco vitellino (una struttura esclusiva del periodo embrionale che poi viene perduta). 

 



In questa foto, un feto a 11 settimane appare più grande del precedente solo in quanto ingrandito su schermo da parte dell'operatore: qui viene mostrata la misurazione del CRL (Crown-Rump Length, dal vertice della testa al sacro), che rappresenta la misura fondamentale dell'ecografia del I trimestre per datare la gravidanza. 
- La translucenza nucale -
E’ ormai ben noto che il rischio di avere un bambino affetto da un’anomalia cromosomica (come la sindrome di Down) è un numero conosciuto che aumenta all’aumentare dell’età materna.
Per sapere con certezza se un feto sia portatore di un’anomalia cromosomica, vi sono esami diagnostici come l’amniocentesi o il prelievo dei villi coriali, che purtroppo, essendo metodiche invasive, sono gravati da un certo rischio abortivo, sebbene non elevato (<1:100).
Un'indagine puramente ecografica che ha la stessa finalità e che può essere effettuata da un ecografista esperto tra 11 e 13 settimane di gravidanza, è la misurazione della cosiddetta "translucenza nucale", che equivale allo spessore dei tessuti superficiali della nuca del feto sulla linea mediana del collo. Alcuni studiosi hanno infatti riscontrato una correlazione tra l'ispessimento di tali tessuti e la presenza di anomalie cromosomiche.
In pratica si esegue l’ecografia e si misura la “translucenza”. Questa misura viene poi elaborata da un apposito software statistico il quale ricalcola il rischio “personalizzato” di avere un feto affetto da anomalia cromosomica, modificando in più o in meno il rischio di base dato dall’età materna.
Va sottolineato che questo esame fornisce solo una miglior probabilità e non una certezza diagnostica; tuttavia, a differenza degli esami invasivi, è una comoda aggiunta, priva di rischi, alla usuale ecografia del terzo mese.



Nella foto si osserva la tecnica di misurazione della translucenza nucale: impiego della sonda transvaginale, ingrandimento dell'immagine del profilo fetale e cursori posizionati nel punto di massimo spessore nucale (mm 2.4 in questo caso).


E' l'esame che, oltre alla biometria (misurazione delle parti corporee fetali), si incentra sulla disamina accurata della morfologia del feto e dei suoi annessi (placenta e funicolo), Essa dovrebbe idealmente prevedere la valutazione di tutti gli organi ecograficamente studiabili al fine di rilevarne eventuali anomalie (malformazioni).
Purtroppo, come via via illustrerò, le Linee Guida della S.I.E.O.G. non prescrivono la valutazione di alcune porzioni dell'anatomia fetale che invece a mio avviso sarebbe bene valutare in tutti i casi.
Dal punto di vista pratico ciò si traduce nel fatto che quando una donna in attesa si recherà presso un Istituto, un ambulatorio o uno studio per eseguire un'ecografia ostetrica, otterrà con maggiori probabilità un'ecografia sufficiente (stando alle Linee Guida), ma al tempo stesso insufficiente (se paragonata ad un'ecografia eseguita da un operatore che di norma supera le Linee Guida).

Biometria

 


Come si evince dalla foto, le dimensioni fetali a 20 settimane sono ben maggiori di quelle del feto di 11 settimane visto in precedenza: da quest'epoca in avanti lo studio ecografico del feto procede per singole porzioni corporee esaminate in successione e non può più limitarsi ad una visione globale del feto.


 
La foto sopra mostra la misurazione del diametro biparietale (BPD, biparietal diameter), il parametro biometrico fondamentale al di là del I trimestre. Esso rappresenta la distanza fra una tempia e l'altra del feto.


  
Nella stessa scansione del BPD si misura la circonferenza cranica. 


 
Quindi si passa alla misura della circonferenza addominale, al livello dello stomaco (in fotografia è la bolla nera all'interno del corpo fetale) e della vena ombelicale. La misura della circonferenza addominale a 21 settimane è riferimento indispensabile per valutare l'accrescimento fetale nel III trimestre. Difatti i ritardi di accrescimento o, al contrario, la crescita del feto al di sopra dei valori normali si annunciano fin dall'inizio proprio con variazioni della circonferenza addominale che cambia le sue proporzioni accrescitive (percentile di crescita) rispetto alle età gestazionali precedenti; essa assume cioè delle dimensioni che si scostano significativamente da quanto poteva essere previsto sulla base della crescita osservata nelle fasi precedenti.
 

 
Successivamente la biometria fetale richiede per completezza la misurazione delle principali ossa lunghe, femore e omero (vedi le due foto sopra).


Morfologia 
Come già detto, l'ecografia del secondo trimestre è incentrata sulla valutazione della morfologia e struttura degli organi fetali.
Occorre, a tale riguardo, che l'operatore proceda ben concentrato, con estrema sistematicità e logica topografica, attraverso le scansioni lungo il corpo fetale, al fine di non tralasciare nulla di ciò che è tecnicamente indagabile e, al tempo stesso, di ottenere questo risultato con buona rapidità.


 
Incominciando dalla testa fetale, si valutano dapprima le strutture endocraniche: ad esempio nella foto viene mostrata quella particolare scansione che consente la visualizzazione accurata del cervelletto (la struttura a forma di binocolo) e dello spessore della plica nucale (il corrispettivo della traslucenza nucale che abbiamo visto nel I trimestre). Altri reperti importanti in questo ambito sono la simmetria dei due emisferi cerebrali a cavallo della linea mediana (visibile anch'essa nella foto, orientata orizzontalmente) e l'assenza di dilatazioni a carico dei cosiddetti "trigoni" che corrispondono ai ventricoli laterali contenenti il liquido cerebro-spinale (per escludere un'idrocefalia). 

In seguito si passa alla valutazione del massiccio facciale con le orbite, il naso e, da non trascurare, il palato duro (vedi foto sotto: l'arco palatino),

 

e le labbra (nella foto sotto LS = labbro superiore) per escludere una labio-palatoschisi. 

 

All'interno delle orbite ossee è possibile accertare indirettamente la presenza degli occhi  grazie alla visualizzazione dei 4 muscoli oculomotori che vi si inseriscono (essi formano il circolino bianco indicato da una freccina nella foto seguente):

 
 
Scendendo lungo l'asse corporeo fetale si osserva la tipica ristrettezza del collo (dove si devono escludere masse deformanti, rare ma gravi) e si giunge alla visualizzazione dei cingoli scapolari dai quali si seguono le tre porzioni degli arti superiori (braccio, avambraccio e mano) per confermarne l'integrità.
 



 
In realtà la scansione "apicale" presenta un grosso limite nella valutazione dell'integrità del setto interventricolare (e il 60% delle anomalie cardiache sono difetti del setto interventricolare!). In quest'altra foto si osserva la scansione "4 camere trasversa" nella quale si può osservare che il setto interventricolare è disposto orizzontalmente (nella foto precedente è obliquo) ed appare (per una questione fisica di diversa angolatura degli ultrasuoni) più spesso che nella foto precedente. Tale scansione "trasversa" appare pertanto migliore di quella "apicale" per la valutazione del setto e non dovrebbe, a mio avviso, essere omessa, in una ecografia ostetrica del II o del III trimestre. Oppure, alternativamente, si dovrebbe aggiungere, ad una scansione "4 camere apicale", la scansione "asse lungo ventricolo sinistro" qui di seguito illustrata.

 
Le linee guida S.I.E.O.G. non includono neppure la valutazione degli efflussi arteriosi dal cuore (arteria aorta e arteria polmonare). Invece la loro ricerca può contribuire ad escludere altre anomalie cardiache, oltre a migliorare la valutazione dell'integrità del setto interventricolare. Pertanto ritengo che tutte le volte che sia possibile debbano essere evidenziati anche gli efflussi arteriosi dal cuore. Nella foto sopra viene mostrato ad esempio l'efflusso dell'aorta nella scansione che è detta "asse lungo del ventricolo sinistro" (VS = ventricolo sinistro; V = valvola aortica; A = aorta ascendente).


  

 

Nella foto sopra: CO = cordone ombelicale; VO = vena ombelicale (dopo l'ingresso nell'addome); S = stomaco; * = reni; C = colonna vertebrale (in sezione trasversa).
 

Nella foto sopra: CO = cordone ombelicale; V = vescica urinaria; C = colonna vertebrale (in sezione trasversa).
Procedendo per scansioni prossime a quella già vista a proposito della misura della circonferenza addominale, si valutano i due reni, lo stomaco, il fegato, la colecisti e, scendendo ancora, le anse intestinali e lavescica urinaria (vedi le due foto sopra).
Un'altra osservazione obbligatoria è rappresentata dalla ricerca dell'integrità della parete addominale anteriore, intorno al punto di attacco del cordone ombelicale, che può costituire a volte una porta erniaria per i visceri addominali.


 
Esattamente nel punto centrale della foto sopra si osserva l'uscita del cordone ombelicale dalla superficie addominale: esso sembra costituito da filamenti su fondo piuttosto scuro, poiché (vedi il capitolo "aspetti generali") è un organo a densità piuttosto bassa essendo costituito da vasi sanguigni e dalla sostanza gelatinosa che li riveste. Da notare che il cordone ombelicale, nei suoi rapporti con la parete addominale è ben visibile anche nelle due foto precedenti.
Del funicolo ombelicale si può accertare che possieda tre vasi (due arterie e una vena), poiché il funicolo a due vasi (una sola arteria e la vena) si associa, fino al 20% dei casi, ad altre anomalie fetali. Invece le linee guida S.I.E.O.G. non prescrivono la ricerca dei tre vasi ombelicali.
Nella foto qui sotto potete osservare il caso normale di un funicolo con tre vasi: sotto alla scritta "3 VASI" vi è una sezione trasversale del cordone ombelicale in cui si osservano due "buchini" piccoli e un "buco" più grosso (disposti un po' come gli occhi e la bocca di una zucca di Halloween): questi rappresentano rispettivamente le due arterie ombelicali e la vena ombelicale.

 

Nella foto sotto invece vi è il caso (parafisiologico o patologico) di un funicolo con due vasi: la freccia indica il cordone ombelicale che, al contrario del precedente, ha soltanto un'arteria ombelicale sovrapposta alla vena.

 
  
Un esame accurato merita poi la colonna vertebrale che va osservata in tre scansioni: longitudinale, trasversale e coronale. La sezione trasversale è già stata mostrata nelle foto precedenti accanto ai visceri addominali. Mostriamo di seguito le scansioni longitudinale e coronale.

 

 

 

In pratica, la scansione longitudinale corrisponde al guardare la colonna di lato (di profilo), mentre la scansione coronale corrisponde al guardare la colonna frontalmente dal di dietro, difatti si osservano ai lati anche le coste a livello toracico.
Occorre comunque precisare che i difetti del tubo neurale (spina bifida, meningocele-mielomeningocele) sono fortunatamente rari, soprattutto nella nostra popolazione, mentre ad esempio sono più frequenti nelle popolazioni nordeuropee, in particolare nei celtici.
Le linee guida S.I.E.O.G. prevedono, tra le scansioni della colonna, la sola scansione longitudinale. Diciamo che può essere sufficiente ma che non si sa mai: alcune volte in ecografia ciò che non si vede in una scansione si vede in un'altra scansione e viceversa.


 

........ un maschietto (parte centrale/destra della foto sopra)..........

 

.........o la vulva di una femminuccia (a destra dell'asterisco, al centro della foto).
In seguito si provvederà a valutare l'inserzione della placenta (foto sotto, indicata dalle P, mentre A = avambraccio ed M = mano), poiché una sua inserzione bassa (verso il collo dell'utero anziché verso il fondo) potrebbe poi rivelarsi una placenta previa nel terzo trimestre e consigliare il ricorso al taglio cesareo programmato.


Infine si darà un rapido sguardo alle pareti uterine, soprattutto quando occorra ricontrollare dei fibromi visti, per esempio, nel corso dell'ecografia del primo trimestre.


Viene eseguita solitamente fra 30 e 34 settimane di età gestazionale.
L'importanza di questa ecografia risiede in primo luogo nella biometria fetale. Come già detto in precedenza, le misure dei fondamentali parametri (diametro biparietale, circonferenza cranica, circonferenza addominale, femore) vengono messe a confronto con quelle rilevate nel II trimestre al fine di escludere una patologia dell'accrescimento fetale, sia nel senso di un ritardo (iposviluppo) sia nel senso di un eccesso (macrosomia).
L'eventuale riscontro di una patologia dell'accrescimento richiede la rivalutazione ecografica seriata con velocimetria Doppler (vedi oltre) associata, nei casi più impegnativi, all'approfondimento clinico e strumentale (monitoraggio del battito cardiaco fetale) in ambiente ospedaliero.

Collateralmente alla biometria fetale, nell'ecografia del terzo trimestre non bisogna perdere di vista, ancora una volta, la morfologia fetale. Vi sono infatti anomalie fetali che compaiono per la prima volta in questo periodo: sono molte volte già presenti da tempo ma si manifestano in modo sufficientemente diagnosticabile soltanto nel terzo trimestre.
Ecco dimostrato, come vi ho detto più sopra nella Premessa, perché è scorretto chiamare l'ecografia ostetrica del secondo trimestre "ecografia morfologica": perché tutte le ecografie ostetriche (in ogni trimestre) dovrebbero prevedere l'esame della morfologia fetale. Ogni ecografia ostetrica deve essere anche un'ecografia morfologica: diffidate di ogni imitazione.
Velocimetria Doppler 
E' una metodica non di routine (ma da riservare ai casi a rischio) che permette di valutare le qualità di flusso ematico nei vasi sanguigni. Il vaso da studiare viene "campionato" da un fascio ultrasonico che viene rielaborato graficamente sul monitor in forma d'onda che rappresenta la velocità del sangue nel tempo nel punto vascolare studiato.
Applicando tale metodica ai vasi fetali, ai vasi del cordone ombelicale e alle arterie uterine materne è possibile rendersi conto se ad un difetto di accrescimento fetale si associ una compromissione dell'emodinamica (e quindi dell'ossigenazione) a causa di aumentate resistenze al flusso ematico verso il feto.
 

 


Nella metà sinistra della foto sopra si osserva un box tratteggiato all'interno del quale vi è un cursore (posto su una linea verticale a punti distanziati): tale cursore è posizionato su un tratto di cordone ombelicale, cioè sta "campionando" i vasi ombelicali. Nella metà destra della foto si osservano le forme d'onda risultanti da tale campionamento: sopra la linea di base si osserva un flusso continuo (senza picchi d'onda) che corrisponde al segnale della vena ombelicale (nelle vene non esiste polso); sotto la linea di base si osservano i tipici picchi d'onda sistolici delle arterie ombelicali in una situazione emodinamica normale. In questo caso si osservano entrambi i segnali (venoso e arterioso), poiché evidentemente il cursore sta campionando a cavallo di entrambi i tipi di vaso che decorrono ravvicinati.

Nelle foto successive, si osserverà invece il solo segnale arterioso, che comunque è quello che ha valore diagnostico nei casi a rischio.

 
L'altra differenza rispetto alla prima foto è l'impiego del colore. Nulla cambia per quanto riguarda le forme d'onda, mentre si può notare come il cordone ombelicale sotto il cursore sia colorato in rosso-blu alternati fra loro. Il colore non è altro che la rappresentazione grafica del sangue che scorre nei vasi ombelicali: due colori, poiché si tratta dei flussi arterioso e venoso che vanno in direzioni opposte; alternati, in quanto ciò riflette il tipico intreccio a spirale dei vasi ombelicali.
In sostanza, l'impiego del colore (non essenziale per eseguire uno di questi esami) consente più che altro di riconoscere i vasi da campionare più rapidamente e con maggiore precisione topografica.

 
Infine, è possibile effettuare delle misurazioni qualitative sulle onde Doppler ottenute come sopra. La forma d'onda viene ritracciata nel suo profilo in modalità automatica o manuale e un software interno esprime tale profilo matematicamente con dei rapporti di velocità detti "indici velocimetrici" (PI o Pulsatility Index, RI o Resistance Index e S/D o Systole/Diastole). Praticamente questi indici qualitativi sono una conferma matematica di una morfologia normale o patologica dell'onda, già valutata ad occhio dall'operatore esperto.


Lo sviluppo fetale mese per mese...


  

Lo sviluppo fetale è un meraviglioso processo che, con tappe precise e finemente regolate, porta alla formazione di un "nuovo essere umano".
Si parla di embrione fino al termine della 10 settimana di sviluppo e di feto da questo momento in poi. In realtà questa distinzione è puramente indicativa ed esemplificativa in quanto il processo di sviluppo è continuo e progressivo e non prevede interruzioni.
Nello schema che segue abbiamo indicato i periodi della gravidanza in mesi ed in settimane. L'inizio della gravidanza, come si usa comunemente in ostetricia, viene fatto coincidere con il primo giorno dell'ultima mestruazione ("età gestazionale"). 
L'embrione inizia la sua esistenza in realtà al 14° giorno del ciclo mestruale e quindi la terza settimana di gravidanza (terza settimana dall'ultima mestruazione) corrisponde in realtà alla prima settimana di vita dell'embrione ("età concezionale").
Riassumendo: le settimane ed i mesi sotto indicati corrispondono alla classica datazione della gravidanza comunemente usata presso tutti gli ospedali ("età gestazionale"). Se si vuole calcolare l'età precisa dell'embrione  ("età concezionale") basterà togliere due settimane.
I dati relativi alla lunghezza si riferiscono alla lunghezza vertice-tallone (come se il feto fosse messo "in piedi")



1° mese
  • 3 settimana
Fecondazione dell'ovocita, formazione dell'embrione e suo impianto in cavità uterina. 
  • 4 settimana 
All'interno dell'utero si forma il "sacchettino" che ospiterà l'embrione (sacco gestazionale). Successivamente inizia a rendersi evidente l'embrione stesso che in questo periodo ha la forma di un corpicciolo cilindrico. All'interno dell'embrione si sviluppano delle aree specializzate, dette "somiti" da cui prenderanno origine lo scheletro e i muscoli.
La parte esterna dell'embrione, a stretto contatto con le pareti uterine, viene raggiunta dal sangue materno (inizio della circolazione utero-placentare) che fornisce il nutrimento.


2° mese
  • 5-6 settimana
Nell'embrione iniziano a formarsi il cuore (iniziano le prime pulsazioni cardiache), gli occhi, le prime strutture cerebrali, il fegato, gli abbozzi dell'orecchio esterno, dell'esofago, dello stomaco, dei genitali esterni e della tiroide.
  • 7 settimana
Compaiono gli abbozzi degli arti superiori ed inferiori, del pancreas e dei reni. Il cordone ombelicale è perfettamente formato.
Si inizia a sviluppare la corteccia cerebrale.
  • 8 settimana
Le pulsazioni cardiache sono ritmiche; si formano gli abbozzi delle mani e dei piedi e compaiono le dita. I genitali assumono morfologia maschile o femminile.
L'embrione pesa in media 1 grammo ed è lungo circa 1,6 cm.


3° mese
  • 9-10 settimana
Iniziano a svilupparsi le ossa, i muscoli, i nervi ed i grossi vasi. L'estremità cefalica dell'embrione comincia a separarsi dal torace ed in essa si possono distinguere gli abbozzi del naso, delle orecchie e delle mandibole. Si formano le prime gemme dentali (strutture da cui si svilupperanno successivamente i denti. L'estremità cefalica ha un volume pari ad un terzo di tutto il corpo embrionale. La parete addominale non è ancora completa e c'è un "ernia ombelicale fisiologica".
A livello cerebrale compare il cosiddetto "corpo calloso" ovvero la struttura nervosa che collega i due emisferi cerebrali.
  • 11-12 settimana
Nei genitali maschili si sviluppa il glande. Nei genitali femminili è presente l'abbozzo dell'utero.
Nell'estremità cefalica le gemme dentali si trasformano nei primi abbozzi dei denti.
Nel pancreas si formano le "isole di Langherans" ovvero le strutture preposte alla produzione di insulina. 
Le anse intestinali sono ormai rientrate nella cavità addominale e scompare la già citata "ernia ombelicale fisiologica).
Il feto pesa in media 14 grammi ed è lungo circa 7 cm.


4° mese
Il tratto intestinale contiene un contenuto verdastro denominato "meconio". La pelle è sottile, trasparente e totalmente priva di peli.
Nel maschio compare l'abbozzo della prostata, i genitali esterni si differenziano definitivamente. La tiroide inizia a funzionare.
La vescica e l'uretra sono ben sviluppati. 
Alla fine del quarto mese i movimenti fetali iniziano ad essere percepiti dalla mamma.
Il feto pesa in media 105 grammi ed è lungo circa 15 cm.


5° mese
La pelle è grinzosa e si iniziano a formare i primi depositi di grasso. 
Nel pancreas inizia la produzione di insulina da parte delle "isole di Langherans". 
I genitali esterni di differenziano definitivamente. Nei feti di sesso femminile la vagina è completamente formata.
Il feto pesa in media 310 grammi ed è lungo circa 23 cm.


6° mese
La pelle è ancora grinzosa ed è ricoperta in maniera uniforme da una sottile lanugine.  I denti sono sviluppati e presentano smalto all'esterno e polpa all'interno. Le unghie sono ancora rudimentali. 
Nel cervelletto (organo posto nella scatola cranica al di sotto degli emisferi cerebrali, deputato alla coordinazione motoria) inizia a svilupparsi la "corteccia", ovvero la parte superficiale, sviluppo che si completerà un anno e mezzo dopo la nascita.
Il feto pesa in media 640 grammi ed è lungo circa 29 cm.


7° mese
Le palpebre sono già separate (palpebra superiore ed inferiore); i padiglioni auricolari sono addossati alla testa.
Nei feti di sesso maschile i testicoli non sono ancora discesi nello scroto mentre nei feti di sesso femminile sono evidenti il clitoride, le piccole e le grandi labbra.
Il feto pesa in media 1670 grammi ed è lungo circa 40 cm.


8° mese
La pelle è meno grinzosa ed è sempre ricoperta da lanugine; il corpo assume una forma più "rotondeggiante" a causa dell'aumento dei depositi adiposi sottocutanei.
Il feto pesa in media 2400 grammi ed è lungo circa 45 cm.


9° mese
Il feto ha raggiunto il suo pieno sviluppo ed è pronto alla nascita.
Pesa in media 3300 grammi ed è lungo circa 50 cm.


video


Fecondazione, embrione e fasi iniziali della gravidanza



L'inizio della vita di un individuo (inteso come essere vivente dotato di un codice genetico (DNA) unico e irripetibile), è l'incontro tra uno spematozoo e un ovocita, che avviene nella tuba uterina intorno al 14 giorno del ciclo mestruale.
Analizziamo in dettaglio questo meraviglioso meccanismo.

Gli spermatozoi sono le cellule germinali maschili e vengono prodotti dal testicolo. La loro produzione avviene in maniera continuativa senza alcuna ciclicità. La loro sopravvivenza nella vagina della donna non supera le 10 ore; al contrario la loro sopravvivenza nella cervice uterina è possibile fino a 5 giorni.
Dopo un rapporto sessuale gli spermatozoi, eiaculati in vagina, risalgono dalla vagina nel canale cervicale (canale che mette in contatto la vagina con l'utero), da qui nell'utero e da qui nelle tube (in una delle quali, se è avvenuta l'ovulazione, incontreranno l'ovocita). Da quanto detto sulla loro sopravvivenza si intuisce che dopo un rapporto sessuale la donna avrà spermatozoi vitali e fecondanti al suo interno per circa 4-5 giorni. Come già detto, infatti, gli spermatozoi localizzatisi nella cervice sopravvivono per 4-5 giorni e per tale periodo tendono a risalire in direzione dell'utero e delle tube.

Gli ovociti sono le cellule germinali femminili. Si trovano nell'ovaio fin dalla vita intrauterina ed ogni mese uno solo di loro riesce ad arrivare a maturazione. E' rara la maturazione in contemporanea di due o più ovociti. 
La maturazione di un ovocita avviene nei primi 13-14 giorni circa del ciclo mestruale. 
Ogni ovocita, all'interno dell'ovaio, è contenuto in una particolare struttura detta follicolo. Durante il processo di maturazione dell'ovocita anche il follicolo subisce delle modificazioni (maturazione follicolare) che lo rendono atto a facilitare il processo di maturazione dell'ovocita. Un ovocita maturo è un ovocita che è in grado di incontrarsi con successo con uno spermatozoo (come vedremo meglio in seguito); un ovocita immaturo difficilmente può farlo. 
L'esaurimento dei follicoli ovarici (con relativi ovociti) corrisponde alla fine della vita riproduttiva e quindi alla menopausa. 
Una volta che, sotto stimoli ormonali, un follicolo giunge a maturazione, si rompe e libera all'esterno dell'ovaio l'ovocita che ha al suo interno (ovulazione) (siamo circa al 14 giorno del ciclo mestruale).
L'ovocita si trova a questo punto all'interno della cavità addominale vicino all'ovaio, alla tuba ed alle anse intestinali. 
In questa fase è fondamentale il ruolo della tuba che riesce (come un "aspirapolvere") a catturare l'ovocita ed a portarlo al suo interno. 
In donne che hanno solo una tuba (ad esempio per esiti chirurgici) la tuba presente è in grado di catturare l'ovocita anche se questo viene espulso dall'ovaio della parte opposta.

Sono passate poche ore dal momento dell'ovulazione e l'ovocita si trova come già detto all'interno della tuba. 
Nella tuba arrivano gli spermatozoi (solo quelli più validi) che vengono attratti in direzione dell'ovocita. Molti spermatozoi si avvicinano all'ovocita ma solo uno di essi riuscirà a penetrare all'interno di questo (fecondazione) rendendo immediatamente impossibile (per complessi fenomeni cellulari) l'ingresso degli altri spermatozoi.



A questo punto il DNA dello spermatozoo (23 cromosomi) deve unirsi con quello dell'ovocita (23 cromosomi); il processo impiega circa 24 ore e porta alla formazione della prima cellula dell'embrione (cellula detta zigote), una cellula con 46 cromosomi che contiene l'informazione genetica completa per formare una "specifica persona". Lo zigote è quindi la prima cellula che si forma dell'embrione e quindi la prima cellula della nuova persona.
Lo zigote dopo poco tempo da origine ad un embrione di 2 cellule (30 ore dopo la fecondazione); si passa poi da 2 a 4 cellule (40 ore dalla fecondazione), da 4 a 8 cellule, da 8 a 16 cellule, da 16 a 32 cellule e così via, tenendo presente che da ogni cellula si formano due cellule figlie e che il ritmo di replicazione cellulare è simile per tutte le cellule.





Circa tre giorni dopo la fecondazione l'embrione appare costituito da 12-16 cellule che si dispongono a formare una struttura simile ad una "mora" (stadio della morula); al 5-6 giorno all'interno della morula si forma una cavità ripiena di liquido e si parla di stadio della blastocisti.
L'embrione in questa fase risulta costituito da circa 100 cellule. 



In questa fase l'embrione ha raggiunto l'utero e per sopravvivere deve necessariamente “impiantarsi” ovvero “attaccarsi” all’endometrio che è il tessuto che tappezza internamente la cavità uterina. Se questo processo non avviene correttamente l’embrione non riesce a sopravvivere perché non ha più a disposizione sostanze nutritizie: in questa fase infatti ha già consumato le sue “iniziali riserve energetiche”, le sue dimensioni sono aumentate e può quindi ricevere nutrimento soltanto dall’endometrio che è un tessuto ricco di vasi sanguigni. 
L’impianto consta di tre fasi (che durano complessivamente circa 7 giorni): nella prima fase (apposizione) l’embrione deve appoggiarsi all’endometrio, nella seconda (adesione) deve contrarre legami importanti con l’endometrio (si deve “agganciare”), nell’ultima fase (invasione) deve penetrare all’interno dell’endometrio stesso per esservi completamente accolto. L’impianto termina intorno al 14° giorno dopo la fecondazione (ovvero il 28° giorno circa del ciclo mestruale).Se l'impianto ha successo la gravidanza (iniziata ormai da circa 14 giorni) può continuare.
In tutte queste fasi sia l’embrione che l’endometrio giocano un ruolo attivo: entrambi secernono svariate sostanze determinando fra loro un vero e proprio “dialogo biochimico”. L’efficacia di questo “dialogo” è fondamentale per il successo dell’impianto. 
Il fatto che l'embrione secerna sostanze chimiche in grado di "dialogare" con l'endometrio che deve accoglierlo è una affascinante scoperta scientifica degli ultimi anni e configura l'embrione come un soggetto attivo, altamente vitale che entra in gioco producendo egli stesso le sostanze necessarie al successo del suo impianto. 





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